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¿Qué significa tope por diagnóstico en un plan de salud?
Restricciones, exclusiones y lectura del plan
El tope por diagnóstico es un límite de cobertura asociado a una enfermedad o condición específica, no solo a una prestación aislada.
Explicación
Puede aparecer en tratamientos prolongados, enfermedades crónicas, salud mental, terapias, prestaciones restringidas o beneficios especiales.
Cómo funciona en la práctica
En la práctica, se debe revisar si el tope agrupa consultas, exámenes, terapias, medicamentos u hospitalizaciones relacionadas con el diagnóstico.
Casos de uso
- Enfermedades crónicas.
- Tratamientos de salud mental.
- Rehabilitación prolongada.
- Diagnósticos GES.
- Tratamientos oncológicos.
Excepciones y alertas
- Puede ser difícil de identificar sin revisar contrato.
- Puede coexistir con tope anual.
- No todos los planes usan esta estructura.
- GES/CAEC tienen reglas propias.
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